Bolesti lumboskralnog dela kičmenog stuba su mnogobrojne i uglavnom počinju kao bol u krstima koji se može širiti u nogu (syndroma lumbale, lumboischialgia, išijas). Kod uznapredovale bolesti, a nekad i od samog početka, mogu se javiti znaci oštećenja početaka nerava za noge (korena nerva- radikulopatije). Radikulopatije se manifestuju slabošću i utrnulošću nogu. Ako se javi utrnulost ona je najčešće lokalizovana na stopalu. (Pacijentu trne unutrašnja ili spoljašnja strana stopala.) On takodje otežano hoda na prstima ili petama jednog ili oba stopala.
Ukoliko se javi neki od ovih simptoma pacijent će biti upućen specijalisti (neurohirurg, neurolog ili fizijatar) koji će ga detaljno neurološki pregledati i nakon toga odrediti dodatna ispitivanja. Najčešća dodatna ispitivanja su: rentgenski snimak dela kičme u raznim projekcijama; elektromiografija (EMG, EMNG) kojom se odredjuje stanje živaca i mišića; somatosenzorni evocirani potencijali (SSEP) kojim se odredjuje stanje kičmene moždine i živaca; snimak obolelog dela kičme kompjuterizovanom tomografijom (CT kičme) ili češće magnetnom rezonancom (MR). U obzir dolaze i druge dijagnostičke metode.
Broj dijagnoza, koje se ovim metodama mogu ustanoviti, je velik. Neke dijagnoze ukazuju samo na tegobe (npr lumbago, lumbalni sindrom- bol u slabinsko-krstačnom delu kičme); neke na oštećenja nervnih struktura (npr radiculopathia), a neke na uzrok tegoba (npr. Protrusio disci). Brojne dijagnoze predstavljaju ustvari sinonime (npr. hernijacija diska i diskus hernija - hernia). Primer različitog nivoa dijagnoza kod istog pacijenta može biti: degeneracija i naprezanje diska dovode do protruzije dela diska (protrusio disci), koji pritiska na koren živca i oštećuje ga (radiculopathia), a ovo se manfestuje bolom u nozi (išijalgija)
U daljem tesktu ćemo obraditi: najčešće bolne sindrome, najčešće neurološke deficite i najčešće uzroke bola i deficita.
Bolni sindromi u lumbalnom delu kičme mogu imate različite i često udružene uzroke. Na početku bolesti dominira tzv. miofascijalni bolovi. Oni nastaju zbog upale i grča u brojnim mekim tkivima npr. mišićima, ligamentima, kapsulama zglobova i pripojima ovih struktura. Povezani su sa nepravilnim držanjem, traumama, slabim mišićima koji drže posturu. (duboki mišići oko kičme, mišići ledja i trbuha,...), stalnim opterećenjem kičme (prekomerna telesna težina, opterećenja na poslu, nepravilni pokreti saginjanja i dizanja tereta, tokom sportskih aktivnosti,...). Takodje bolest može početi i u okviru raznih reumatskih bolesti ili nakon povreda. Tegobe vezane za kičmeni stub su česte u bolestima koje napadaju veći broj organa npr. sistemske autoimune bolesti, osteoporoza, neke bolesti krvi, maligne bolesti, bolesti koje duže vreme dovode do smanjenog kretanja,.... Mnoge bolesti okolnih organa mogu izazivati bol koji imitira bolesti kičmenog stuba (bubrezi, materica, jajnici,...). Gorenavedene bolesti se obično neurohirurški ne leče.
Ukoliko hronični bol dugo traje on može postati bolest za sebe. U tim slučajevima, i kada se izleči uzrok bola, bol ostaje. Ovo se tumači različitim trajnim promenama u nervnom sistemu (tkivima oko kičmenog stuba, korenu živca, čak i u mozgu). Do ovih promena dovodi primarni uzrok ali i dugotrajno trpljenje bola. Zbog toga je važno da se, poštopoto, spreči da značajan bol neprekidno traje duže od 3-6 meseci.
Neurološki deficiti mogu biti u vidu radikulopatije (oštećenje korena živaca za ruke zbog pristika na njih) ili sindroma kaude ekvine (oštećenje većine korena živaca za noge i malu karlicu). Lumbalna radikulopatija se najčešće manifestuje: bolom koji se širi iz krsta, niz zadnji deo noge, do stopala; utrnulošću i mravinjanjem najčešće u stopalu; slabošću jedne ili više gupa mišića na jednoj ili obe noge, praćenih atrofijom mišića (najčešće su hahvaćeni mišići potkolenice i solabljane je pomeranje stopala). Sindrom kaude ekvine se najviše manifestuje slabošću donjeg dela nogu, nevoljnim oticanjem mokraće i stolice, ili njihovom retencijom. Ovo je teško i veoma urgentno stanje.
U neurohirurgiji je važno ustanoviti 3 tipa procesa na kičmi koji se mogu lečiti hirurški. To su: a- patološke promene koje vrše pritisak na nervne strukture (korene živaca - jedan ili više njih); b- nestabilnost delova kičmenog stuba i c- drugi, hirurši rešiv, uzrok bola.
Najčešće patološke promene koje vrše pritisak na nervne strukture nastaju kao posledica degeneracije unutar kičmenog stuba (degeneracije diskova, pršljenova, zglobova, ligamenata,...). Redje su posredi tumori, infekcije, urodjene anomalije, povrede,...
Degenerativne promene u srednjim životnim godinama zahvataju najčešće diskove. U njima tokom godina dolazi do «zamora materijala» kao posledica opterećenja i lošijeg sastava diska. Disk manje otporan na ponavljana opterećenja se može naslediti. Disk se sastoji iz središnjeg dela (nucleus pulposus) koji služi kao amortizer, te je bogatiji vodom i perifernog prstena koji daje čvrstinu disku. U slučaju degeneracije središnji deo gubi vodu, periferni prsten puca i dešava se slučaj kao na slici ispod. Tada dijagnoza procesa na kičmi može da glasi: protruzija diska, hernijacija diska, Protrusio disci, Prolapsus disci, ekstruzija diska, diskus hernija, discus hernia, kičmena kila, … Prema vodećim simptomima, ovo može da odgovara sledećim dijagnozama: Lumoischialgia, Radiculopathia, Sy caudae equinae,…
Slika prikazuje poprečne preseke 2 lumbalna diska. Levo je zdrav
disk bez promena u centralnom (žuto obojenom) delu diska.
Desno postoji odvajanje centralnog dela diska i njegov prolazak
kroz pukotinu perifernog prstena. Deo diska koji je «iscurio» unazad
vrši pritisak na korene živaca (rozo obojeni). To dovodi do lumboišijalgije
i poremećaja u osećaju dodira, te često do slabosti mišića u delu noge
koga taj koren živca inerviše (oživčava)
Slika prikazuje profilni presek grudnog dela kičme i napredovanje
diskus hernije koja sve više vrši pritisak na kičmenu moždinu.
Disk je napred, a kičmena moždina je iza njega.
Degeneracija pršljenova podrazumeva koštano suženje kanala što se zove spinalna stenoza. Odgovaraju joj pojmovi: Stenosis canalis spinalis centralis i Stenosis recessuss lateralis. Suženje izazivaju najčešće različiti koštani izraštaji sa delova pršljena ( Pojmovi koji se za ovo vežu su spondiloza- spondylosis, sponilartroza- spondylarthrosis, osteofiti,…).
Stenoza je češća u vratnom delu kičme, a diskus hernija u lumbalnom delu kičme. Grudna kičma je redje zahvaćena ovim procesima.
Tegobe, kod stenoze slabinskog dela kičmenog kanala, se u početku javljaju tokom dužeg, pa sve kraćeg hoda. One se javljaju u formi bola, utrnulosti i/ili slabosti koji nastaju nakon pešačenja odredjene distance i prestaju kada pacijent stane ili sedne. Zovu se neurogene intermitentne klaudikacije (Claudicatio neurogenes intermitens). Rezultat su pritiska na korene živaca koji je naročito jak prilikom hoda. Moraju se razlikovati od klaudikacija (bolova pri hodu) koji nastaju zbog suženja arterija nogu.
Lečenje degenerativnih bolesti lumbalne kičme može biti simptomatsko, fizikalno ili hirurško. Cilj lečenja je da se deo, koji vrši pritisak na nervnu strukturu, odmakne od nje. Glavno je pitanje, ako pacijent ima dijagnozu -diskus hernija, "operacija ili ne"?
U slučaju slabinske diskus hernije operacija je indikovana samo u 10% slučajeva. Ona se izvodi ukoliko se na snimku dokaže diskus hernija, a postoji veće neurološko oštećenje ili su bolovi dugotrajni i ne prolaze na fizikalni tretman (već nakon 6 nedelja, pogotovo ako je disk velik i nema više prostora u spinalnom kanalu za odmicanje diska od korena nerva). Najhitnije stanje je u slučaju pojave utrnulosti, bolova i slabosti u obe noge, uz smetnje mokrenja i stolice. To se zove sindrom kaude ekvine (syndroma caudae equinae) i zahteva hitnu operaciju unutar 48 časova. Operacija diskus hernije podrazumeva uklanjanje dela diska koji je ispao i delova diska koji mogu ispasti (središnji degenerisani deo diska). Postoje različite tehnike operacije. Operacija se vrši preko kožnog reza na sredini ledja dužine oko 3 cm. Nema presecanja mišića, niti odstranjenja većeg dela kosti pršljena. Operacija se radi u mikroskopskoj tehnici ili uz pomoć endoskopa. Pored uklanjanja pritiska na koren živca mora se uraditi sve da se, minimalno invazivnom hirurškom tehnikom, spreči nastanak velikog ožiljka oko korena živca, kao i nestabilnosti pršljenova.
Pacijentu se savetuje da ustane tek sutra, posle operacije, uz pomoć fizioterapeuta. Fizioterapeut mu tada objašnjava načine ustajanja, saginjanja, leganja, vežbe... U neposrednom postoperativnom toku obično nestaje ili se značajno smanji bol u nozi, ali se često pojavi bol u predelu rane. On se može povećavati do 4. dana i rezultat je otoka tkiva na mestu operacije. Takodje se može javiti i kratkotrajan bol u nozi. Ovi bolovi nisu rezultat pritiska na nerve i uspešno se leče analgeticima. Pacijent ostaje u bolnici obično 4 dana. Devetog dana se skidaju konci i počinje se sa fizikalnim lečenjem na odeljenju za fizikalnu medicinu ili u nekoj od banja
Postoje i druge metode perkutanog rešavanja diskus hernije (ubodom kroz kožu, bez njenog reza). One su retko indikovane i to kod lakših slučajeva. Za sada je posle njih često indikovano ponovno operisanje klasičnim metodama.
Zamene diska veštačkim (lumbalne disk proteze) su mnogo redje nego u vratnoj kičmi. Indikacije za ove intervencije su kontroverzne, a dugotrajni rezultati još nisu poznati.
U slučaju postojanja stenoze mora se ukloniti veći deo zadnjeg zida kičmenog kanala operacijom koja se zove laminektomija (laminectomia ili laminoplastica).
Kičmena nestabilnost je najčešće rezultat povrede ili degenerativnih promena. Ona podrazumeva svaku promenu odnosa izmedju pršljenova koja vodi ka poremećaju posture, bolovima i/ili neurološkim oštećenjima. Ukoliko je neka od ovih tegoba prisutna mora se dijagnostikovati tip nestabilnosti rentgenskim, CT i MR snimcima. Nakon toga se odlučujemo da li nestabilnost da lečimo operativno i kojom metodom.
Slika prikazuje nestabilnost koja se manifestuje
klizanjem poslednjeg lumbalnog pršljena prema napred.
Ovaj tip nestabilnosti se zove spondilolisteza.
Prognoza
U dobro odabranim slučajevima bol se hirurški uspešno reši (nestaje ili se znatno smanji) u 90% slučajeva. Ukoliko se na vreme operiše značajno se popravljaju i oštećenja živaca i kičmene moždine (slabost, utrnulost, nespretnost).
Operativno lečenje dovodi do stabilizacije kičme i uklanja pritisak na nervne strukture. Ovim se smanjuje bol i sprečava dalje propadanje nervnih struktura. Ipak mogu zaostati tegobe zbog već izazvanog oštećenja nervne strukture, ali i udruženih bolesti. One podrazumevaju bol koji nije izazvan pritiskom na koren živca ili nestabilnošću, kao što je u uvodnom delu pomenuto. To su npr: miofascijalni bolovi, hronični bol od prethodnog oštećenja korena živca koje je dugo trajalo i drugi tipovi bolova. Pored ovoga nakon operacije ostaju faktori rizika: prekomerna telesna težina, slabost mišića koji stabilizuju kičmeni stub, nepravilni pokreti i dizanje tereta, nepravilno držanje,... Ove i druge promene izazivaju smanjenu pokretljivost u raznim zglobovima.
Oštećeni nervi se manjim delom odmah oporave nakon uklanjanja pritiska na njih. Za oporavak zaostalih neuroloških deficita (slabost mišića, utrnulost, nespretnost, peckanje,...) potrebni su vreme i dodatne terapijske metode. Obično se 75% oporavka dogodi u prvih 6 meseci. Ukoliko je neurološko oštećenje bilo veće i duže trajalo, pogotovo kod starijih ljudi, utoliko će više trajnog deficita zaostati
Zaostali bol se često uspešno može lečiti i hirurški. O tome više piše u poglavlju sajta o hirurškom lečenju bola.
Operativno lečenje kičme je uvek samo deo terapije. Pre, a pogotovo posle operacije, potrebne su i druge metode lečenja. Dominantno mesto zauzimaju simptomatska i potporna terapija, te fizikalno lečenje i menjanje navika pacijenta. Simptomatska terapija je obično terapija protiv bola i upale (antireumatici, nesteroidni analgetici - Movalis, Nimulid, Diklofenak,,...), te protiv grča mišića (Benzodiazepam, Tetrazepam,...). Potpora regeneraciji nervnih tkiva podrazumeva upotrebu različitih lekova. Ovi lekovi su često skupi i njihov terapijski efekat nije presudan, a često nije ni dokazan (različiti preparati B vitamina, OHB-12 inekcije,...).
Metode fizikalog lečenja su brojne, a izdvajamo značaj kineziterapije uz edukaciju pacijenata u vezi faktora rizika. Da bi se naglasio značaj poslednjeg često se ustanove, koje se bave lečenjem bolova u kičmi, nazivaju "Back school". Pored njih postoje elektroterapija, magnetoterapija, laser, zagrevanje, masaža i alternativnije metode- akupresura, hiropraksija, akupunktura,... Ove alternativne metode lečenja su u svetu više zastupljene nego kod nas. Važno je znati da i za njih terapeut mora biti edukovan i stručan, te da ih ne treba forsirati kada postoje uspešnije metode lečenja. Pacijentima često nije jasno da i ove metode imaju opisane kontraindikacije i štetne efekte.
